(Modèle établi par le conseil de la Polynésie-française de l’ordre des médecins– mis à jour le 28/12/2018) à retourner dument complété à polynesie-francaise@987.medecin.fr
ENTRE le Docteur....................................................médecin remplacé inscrit au Tableau du Conseil de l’Ordre des Médecins de la Polynésie française sous le n° ......
d’une part
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- inscrit au Tableau du Conseil de l’ordre des médecins de ........................................................ sous le n°...............(a)
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- titulaire d’une licence de remplacement n°.............. délivrée par le Conseil Départemental de ....................................(b)
Et le Docteur......................................................................................... médecin remplaçant
Il a été convenu ce qui suit :
d’autre part
Article 1er :
- Le Docteur ................................................ (médecin remplacé) charge le Docteur.......................................... (médecin remplaçant) qui accepte de le remplacer exclusivement auprès de sa clientèle du ..................... au............................ inclus.
Article 2 :
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- « Le Docteur ................... (médecin remplaçant) percevra l’ensemble des honoraires correspondant aux actes effectués sur les patients à qui il aura donné ses soins. En fin de remplacement, le Docteur ...........................(médecin remplacé) reversera au Docteur ........................................(médecin remplaçant)...... % du total des honoraires perçus et à percevoir correspondant au remplacement. »
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Le Dr ........................(médecin remplaçant) devra remplir les obligations comptables normales et habituelles qui lui sont imposées réglementairement. -
- Conformément aux dispositions de l'article 66 du code de déontologie médicale, le remplacement terminé, le remplaçant cessera toute activité s'y rapportant et transmettra les informations nécessaires à la continuité des soins.
Article 3:
- Le Docteur.................................................... (médecin remplacé) fournit – ou ne fournit pas – son moyen de transport.
Article 4 :
- Aucune indemnité de déplacement n’est prévue dans le présent contrat. - Une indemnité de déplacement est prévue : (détailler)
Article 5 :
- Les frais d’essence, de nourriture et de logement sont – ou ne sont pas – à la charge du remplaçant. Au cas où ces frais seraient pris en charge par le remplacé, ils seront d’un montant de ....................
Article 6 :
- Un médecin qui soit pendant soit après ses études, a remplacé un de ses confrères pendant une période supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin qu’il a remplacé et, éventuellement, avec les médecins exerçant en association avec celui-ci, à moins qu’il n’y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil de l’ordre. Lorsque que cet accord n'a pu être obtenu, le cas peut être soumis au conseil de l’ordre des médecins qui décidera.
Article 7 :
- Sauf cas de force majeure cet avis de remplacement sera adressé au conseil de l’ordre au minimum10 jours avant le début du remplacement, accompagné si nécessaire des pièces concernant le remplaçant. (a) et (b)
Article 8 :
- Le médecin remplaçant atteste qu’il a souscrit une assurance couvrant sa responsabilité civile et professionnelle.
A , Le
Le médecin remplacé Le remplaçant
Nom et signature Nom et signature