La tenue d’un dossier pour chaque patient examiné est obligatoire, soit sous forme « papier » soit sous forme dématérialisée.
CE QUE CONTIENT LE DOSSIER MÉDICAL
Des « informations formalisées » comme :
• Les comptes rendus et résultats d’examens cliniques et complémentaires.
• Les prescriptions.
• Les éléments de la conduite à tenir proposée en l’absence de diagnostic formel.
• Les correspondances échangées par écrit ou par messagerie sécurisée.
Le dossier médical contient des données de santé personnelles au patient. Le dossier papier ou informatisé doit être protégé pour garantir le caractère secret des informations qu’il contient.
QUI EST RESPONSABLE DU DOSSIER
• En cabinet libéral, ou en structure de regroupement de statut privé : le médecin qui l’a constitué.
• En établissement : le chef d’établissement, qui n’a cependant pas accès à son contenu.
LE CAS DU DOSSIER INFORMATISÉ
• Il fait l’objet d’une déclaration simplifiée à la CNIL.
• Les éléments qu’il contient n’ont valeur probante qu’à la condition :
1) que son auteur puisse être dûment identifié;
2) qu’il soit conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité et à préciser la date de création. Les éditeurs de logiciels doivent fournir ces garanties.
• Le patient doit être informé, par affichette dans la salle d’attente ou par le livret remis dans les établissements, du traitement informatisé et de ses droits d’accès, de rectification et d’opposition pour des motifs légitimes (art. 32, 34, 38, 40 de la loi « Informatique et libertés »).
• Si le dossier est hébergé (externalisé ou dans un cloud), il ne peut l’être que chez un hébergeur agréé (http://esante.gouv.fr/services/referentiels/securite/hebergeurs-agrees).
• Le contrat d’assistance et de maintenance passé entre le prestataire et le médecin est obligatoire, il doit inclure une clause de confidentialité (voir le Guide des professionnels de santé sur le site www.cnil.fr).
L’ARCHIVAGE DU DOSSIER
S’aligner sur le délai d’au moins 20 ans à partir de la dernière consultation, ou admission, s’il s’agit d’un établissement.